1 Zorgadviestraject - Verzekerde GGZ-zorg

Alleen effectieve zorg wordt vergoed vanuit het basispakket
De algemene regel voor vergoeding van zorg op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) is dat alleen zorg die onder de aanspraken valt en die effectief is, onderdeel is van het basispakket. De wettelijke criteria die hiervoor worden gebruikt zijn: het moet zorg zijn zoals ‘medisch specialisten en klinisch psychologen die plegen te bieden’ en de zorg moet voldoen aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’.

Deze wettelijke criteria creëren gezamenlijk een open systeem van te verzekeren prestaties. Zorg dient aan beide criteria te voldoen wil het tot het basispakket behoren. In deze open systematiek zijn de aanspraken globaal omschreven. Dat wil zeggen dat niet in detail is vastgelegd bij welke indicatie zorg vergoed mag worden vanuit de basisverzekering.

Daarmee ligt er een duidelijke verantwoordelijkheid voor het pakketbeheer bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Zorg die aan deze wettelijke criteria voldoet stroomt immers automatisch het basispakket in. Zorg die op een gegeven moment niet meer voldoet aan de criteria verdwijnt in principe automatisch uit het pakket en wordt idealiter niet meer geleverd. Zolang daarover geen onduidelijkheden of conflicten ontstaan, komt het Zorginstituut niet in actie.

Het Zorginstituut heeft namelijk als taak het basispakket op dit punt te verduidelijken, o.a. door een eenduidige uitleg van inhoud en omvang van het basispakket te bevorderen. Hoe het Zorginstituut dit doet staat in het rapport 'Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk'.

De zorgverzekeraar beslist welke interventies onder de dekking van de polis vallen
In het rapport ‘Beoordeling van de stand der wetenschap en praktijk’ staat op pagina 16 dat zorgverzekeraars een individuele verantwoordelijkheid hebben voor het vaststellen van de ‘stand der wetenschap en praktijk’.

De prestatiebeschrijvingen in de polissen zijn – evenals de te verzekeren prestaties –  grotendeels generiek omschreven en in de polissen is ook ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ als begrenzing van de aanspraken terug te vinden. Het is primair aan de  zorgverzekeraar om te beslissen of een bepaalde interventie onder de dekking van de polis  valt. Dat betekent dat de verzekeraar in eerste instantie zelf nagaat of voldaan is aan het vereiste in de polis, waaronder de vraag of de zorg voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’.

Deze rol van verzekeraars is bovendien bevestigd door de Minister van VWS in twee brieven aan de Tweede Kamer (Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 29 689, nr. 660, Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 29 689, nr. 781)

Het zorgadviestraject GGZ
Om de uniformiteit van de uitleg van inhoud en omvang van de verzekerde zorg te bevorderen hebben zorgverzekeraars, binnen de grenzen van de Mededingingswet, gezamenlijk invulling gegeven aan de beoordeling van effectiviteit van interventies binnen de GGZ. Daartoe is door zorgverzekeraars binnen het verband van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) het ‘Zorgadviestraject GGZ’ ontwikkeld. We volgen hierbij een procedure om een afweging te kunnen maken ten aanzien van de effectiviteit, waarbij we de twee criteria (‘plegen te bieden’ en ‘de stand van de wetenschap en praktijk’) wegen. Lees hier meer over de procedure die we hierbij volgen.

De uitkomst van een zorgadviestraject is een advies van het bestuur van ZN aan de individuele zorgverzekeraars over de vraag welke therapieën effectief zijn en of ze voldoen aan de twee criteria (‘plegen te bieden’ en ‘de stand van de wetenschap en praktijk’). Het is aan de individuele zorgverzekeraars om dit advies wel of niet over te nemen.

ZN communiceert de uitkomst van zorgadviestrajecten via circulaires op haar website en informeert bovendien het Zorginstituut, MIND en de desbetreffende beroepsverenigingen en brancheorganisaties:

  • Voor de adviezen over specifieke interventies of vormen van therapie is dat de circulaire GGZ-therapieën, waarmee u telkens in één document zicht heeft op de meest actuele lijst van adviezen

  • Voor overige adviezen brengen we telkens losse circulaires uit.

Lees hier meer over de adviezen m.b.t. de GGZ die ZN middels circulaires heeft uitgebracht aan de zorgverzekeraars.

Vernieuwende zorg kan ook betaald worden, maar op een andere wijze dan de Zvw
Er zijn diverse veelbelovende innovaties, die (nog) niet behoren tot de stand der wetenschap en praktijk. Om doorontwikkeling wel mogelijk te maken om zo evidence te kunnen verkrijgen zijn er diverse mogelijkheden voor de bekostiging van evaluatieonderzoek, waarover zorgverzekeraars onderzoekers/zorgaanbieders kunnen informeren. Hieronder staan daarom diverse voorbeelden.