ZN: niet langer tussentijds vergoedingen van zorg stopzetten
Zorgverzekering 24-09-2015

ZN: niet langer tussentijds vergoedingen van zorg stopzetten

Als zorgverzekeraars gedurende het jaar besluiten zorg niet meer te vergoeden, gaat dat pas in per 1 januari van het daarop volgende jaar. Een zorgverzekeraar kan besluiten zorg niet meer te vergoeden als er voortschrijdend inzicht is dat zorg niet meer voldoet aan ‘volgens de stand van wetenschap en praktijk’. Dit heeft het bestuur van Zorgverzekeraars Nederland besloten om te zorgen voor zekerheid en duidelijkheid voor verzekerden en zorgaanbieders. Deze maatregel gaat van kracht vanaf 1 januari 2016.

Tot nu toe kon het gebeuren dat een zorgverzekeraar gedurende het jaar besloot om bepaalde zorg niet meer te vergoeden. In de communicatie richting patiënten en zorgaanbieders leidde dit tot verwarring. Door dit besluit weten patiënten en zorgaanbieders op tijd waar ze aan toe zijn.

Achtergrond van dit besluit is dat sommige zorgverzekeraars in het voorjaar 2015 besloten om bepaalde geneesmiddelen met dure bereidingsvormen waarvoor inmiddels goede alternatieven beschikbaar waren, niet meer te vergoeden.

Voortschrijdend inzicht
Het besluit betreft alleen beslissingen van individuele zorgverzekeraars waarbij ze beoordeeld hebben dat bepaalde zorg door voortschrijdend inzicht niet meer voldoet aan ‘de stand van wetenschap en praktijk’ en daarom niet meer tot het verzekerde pakket behoren. Dat geldt voor alle vergoedingen van zorg. Niet alleen voor geneesmiddelen, maar ook voor hulpmiddelen en behandelmethodes.

Discussie over effectiviteit van zorg
De minister bepaalt de inhoud van het verzekerde pakket. Het is de taak van zorgverzekeraars om te allen tijde ervoor te zorgen dat de zorgpremie wordt gebruikt voor het vergoeden van goede en doelmatige zorg. Ze hebben de plicht om de vergoeding van zorg zorgvuldig te toetsen aan de wettelijke criteria die gelden binnen de Zorgverzekeringswet. De pakketcriteria van het Zorginstituut, die de minister van VWS in de Tweede Kamer heeft vastgesteld, zijn daarbij het uitgangspunt.

Desondanks kan er discussie ontstaan over de effectiviteit van bepaalde zorg. Zorgverzekeraars vinden dat patiënten gelijke aanspraken op zorg uit het basispakket moeten hebben. Daarvoor is het belangrijk dat er eenduidige uitspraken komen of een genees- of hulpmiddel of behandelmethode in het verzekerd basispakket hoort. Op dit moment is niet duidelijk op grond van mededingingsredenen of zorgverzekeraars hierover gezamenlijk mogen overleggen. Daardoor kunnen er verschillen zijn in beoordelingen. Dat vinden zorgverzekeraars niet wenselijk. Daarom zijn ze in overleg met betrokken partijen in hoeverre ze binnen de bestaande wetgeving en mededingingsregels tot uniforme uitleg kunnen komen om eenduidig vast te stellen of bepaalde zorg onderdeel is van het basispakket.