controle snoeren-11abf310-72f1-414b-9e62-0793e0d1cc77.jpg
Controle & Fraudebeheersing 24-03-2016

Akkoord GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars over afronding controle-onderzoek GGZ 2013

GGZ Nederland en Zorgverzekeraars Nederland hebben een akkoord bereikt over de afronding en afwikkeling van het Onderzoek controles GGZ 2013. Binnen de GGZ-sector hebben de dynamiek in het zorglandschap, wetswijzigingen en de interpretatie daarvan, de afgelopen jaren tot onduidelijkheden geleid. Zorgverzekeraars en aan het onderzoek deelnemende GGZ-aanbieders waren het daarom niet altijd eens over de uitleg van afspraken en normen rond de GGZ-declaraties over 2013. Die overeenstemming is nu wel bereikt. Uitgangspunt bij het akkoord is dat cliënten/verzekerden altijd de zorg moeten kunnen krijgen waarop zij recht hebben en dat deze betaald wordt aan de aanbieder als de zorg rechtmatig en doelmatig geleverd is.

Door de onduidelijkheden kwam een gedeelte van de omzet in 2013 van GGZ-aanbieders ter discussie te staan. Een deel van de omzet 2013 landt in de jaarrekening 2014 en zorgt daardoor voor onzekerheid over deze jaarrekening. De Nederlandse Beroepsvereniging van Accountants heeft hierover eerder een audit alert afgegeven. Het akkoord neemt ook deze onzekerheden weg.

Onderzoek controles GGZ 2013
Zorgverzekeraars en GGZ-aanbieders hebben in 2014 gezamenlijk het initiatief genomen om het Onderzoek controles GGZ 2013 op te stellen. Het doel van het onderzoek is om controles voor de curatieve GGZ op een meer effectieve en efficiënte wijze uit te kunnen voeren. Het onderzoek houdt in dat de deelnemende GGZ-aanbieder de eigen declaraties van 2013 toetst op een aantal specifieke controlepunten. Dit gebeurt aan de hand van een vooraf door de zorgverzekeraars gezamenlijk gedefinieerd toetsings- en normenkader.

Tijdens de uitvoering van het onderzoek is gebleken dat de deelnemende GGZ-aanbieders zich niet in alle door zorgverzekeraars gehanteerde normen konden vinden. Concreet gaat het om vier grote controlepunten: (1)hoofdbehandelaar, (2)verlof en verblijf, (3)verwijzing en (4)misbruik van middelen. Daarover zijn nu onderstaande afspraken gemaakt. Bovendien hebben zorgverzekeraars toegezegd de afspraken die zij in het contract 2013 met een aanbieder hebben gemaakt, altijd te volgen en deze zorg te betalen. Ook als vergoeding van deze zorg conform de huidige afspraken nu onrechtmatig of onzeker blijkt.

1. Hoofdbehandelaarschap
Een van de vraagstukken betrof de regelgeving over direct patiëntencontact met een hoofdbehandelaar. Het was onduidelijk welke professionals in welk jaar hoofdbehandelaar mochten zijn. En vanwege de korte implementatietijd waren hoofdbehandelaars vaak wel betrokken bij de behandeling maar hadden zij niet altijd direct patiëntencontact gehad. De oplossing voor dit punt is dat een ruime lijst met hoofdbehandelaars (de zogenaamde Schipperslijst) wordt geaccepteerd en dat zorg waarbij de hoofdbehandelaar geen direct patiëntcontact heeft gehad voor 75% wordt betaald. De NZa heeft deze aanpassing mogelijk gemaakt door aanpassing van de regelgeving voor 2013. 

2. Verlof en verblijfcategorieën
Een andere discussie ging over de wijze waarop de beschrijving van verblijfcategorieën moest worden geïnterpreteerd en gecontroleerd. De ene opnameafdeling kent meer vrijheden en minder zware personele bezetting dan de andere. Het is afhankelijk van de situatie van de patiënt op welke afdeling hij of zij terecht komt. De vraag was welke categorie passend is bij patiënten als ze verlof hebben gehad en weer terug komen op de afdeling. Hierover zijn nu afspraken gemaakt.

3. Verwijzing
Het derde vraagstuk ging over de verwijzing. Om zorg te krijgen vanuit de Zorgverzekeringswet is een verwijzing nodig van een arts. Soms hebben mensen direct zorg nodig maar nog geen verwijzing. Hierover is afgesproken dat de verzekeraar deze zorg volledig zal betalen over 2013, als er sprake is van spoed, crisis en/of gedwongen opname. Dit geldt ook als het een patiënt betreft uit een justitieel traject of als het een andere aantoonbare zorginhoudelijke urgentie betreft.

4. Misbruik van middelen
Ten slotte was er onduidelijkheid of de diagnose ‘misbruik van middelen’ (verslaving) behandeld door een GGZ-aanbieder tot het verzekerde pakket hoorde, of dat de huisarts dit moest behandelen. Hierover heeft het Zorginstituut Nederland duidelijkheid gegeven. Deze zorg door een GGZ-aanbieder wordt nu volledig vergoed door de zorgverzekeraars.

Controles 2014 en verder
De afspraken uit het nu gemaakte akkoord hebben alleen betrekking op de resultaten van de controles uit het onderzoek over 2013. De afspraken hebben daarmee geen precedentwerking naar 2014 en de daarop volgende jaren. De partijen moeten goede afspraken maken om vergelijkbare problemen als over 2013 te voorkomen. Voor de controles op 2014 is inmiddels al veel uitgewerkt en ligt er een goede basis.