ts_20150304_276_znbeeldbank-3b34e6b3-92f3-45ac-a690-b5be1fd56dae.jpg
Controle & Fraudebeheersing 09-07-2015

Zorgverzekeraars vorderen 449 miljoen euro terug na controles

Meer inspanning op het gebied van controle en fraudebeheersing van zorgverzekeraars werpt zijn vruchten af. Na controles is in 2014 449 miljoen euro teruggevorderd bij zorgaanbieders omdat de betaalde declaraties onjuist bleken. Door fraudeonderzoek is bijna 53 miljoen euro aan onjuistheden aan het licht gebracht. Daarvan is 18,7 miljoen euro daadwerkelijk aan fraude vastgesteld. Dit blijkt uit de jaarlijkse inventarisatie van Zorgverzekeraars Nederland (ZN).

Het is in het belang van verzekerden dat zorgverzekeraars controleren of premiegeld terecht wordt uitgegeven. Zij maken daarom veel werk van het tegengaan van onterechte en onjuiste declaraties en het opsporen van fraude. Het afgelopen jaar hebben ze hun inspanningen geïntensiveerd en verbeterd. Dit hebben ze gedaan door het toepassen van slimmere tools om onregelmatigheden in declaraties te detecteren, het nauwer betrekken van verzekerden bij de controle van facturen en door meer mankracht in te zetten.
De resultaten van de ZN-inventarisatie ondersteunen het NZa-onderzoek Rechtmatige uitvoering Zvw waarin gesteld werd dat zorgverzekeraars een grote stap hebben gezet in de controles van declaraties.

Controles vooraf
Zorgverzekeraars voeren controles uit voorafgaand aan de betaling van declaraties van zorgaanbieders. Zij hebben in 2014 voor 2 miljard euro aan onterechte declaraties tegengehouden. Als declaraties werden afgewezen, was de reden bijvoorbeeld dat een onjuist tarief werd gedeclareerd of dat een verzekerde niet verzekerd was voor de betreffende zorg.

Controles achteraf
Zorgverzekeraars hebben 449 miljoen euro aan betaalde declaraties teruggevorderd door deze achteraf te controleren. Dat is opnieuw meer dan in de jaren ervoor en heeft te maken met de intensivering van controles. Zorgverzekeraars gaan bij controles achteraf na of de zorg ook echt geleverd was en of deze passend was bij de zorgvraag. De controles gebeuren bijvoorbeeld via data-analyse, steekproeven of materiële controle.

Fraudeonderzoek
Zorgverzekeraars spreken pas van fraude als een regel is overtreden én er sprake is van bewust of opzettelijk handelen waardoor er onterecht voordeel wordt behaald. In totaal is in 2014 door fraudeonderzoek bijna 53 miljoen euro aan onjuistheden aan het licht gebracht. Daarvan is 18,7 miljoen euro aan fraude vastgesteld, een verdubbeling ten opzichte van het jaar ervoor. Er is voor 26,2 miljoen euro vastgesteld dat het een administratieve fout van zorgaanbieders betrof en in die gevallen was er dus geen sprake van bewust of opzettelijk handelen. Van bijna 7,5 miljoen euro bleef na onderzoek een vermoeden van fraude bestaan, maar kon het niet worden bewezen. Het gemiddelde bedrag per vastgestelde fraude is opnieuw flink gestegen: van bijna 37.000 euro in 2013 naar bijna 77.000 euro. De aangetroffen onregelmatigheden hebben zich vooral voorgedaan in de PGB-regeling (AWBZ) en de GGZ.           

 

Jaartal

Controle achteraf

Vastgestelde fraude

Onjuistheden via fraudeonderzoek

2011

€ 167 miljoen

€ 7,7 miljoen

onbekend

2012

€ 198 miljoen

€ 6 miljoen

€ 10 miljoen

2013

€ 329 miljoen

€ 9,4 miljoen

€ 17,9 miljoen

2014

€ 449 miljoen

€ 18,7 miljoen

€ 34,1 miljoen

 

Constructief samenwerken
Zorgverzekeraars maken veel werk van het voorkomen van onterechte declaraties. Ze werken constructief samen met brancheorganisaties in de zorg, VWS, toezichthouders en opsporingsinstanties om correcte declaraties te bevorderen en fouten en fraude op te sporen.

Op het terrein van controles voor de MSZ en GGZ zijn zij gestart met het opzetten van zogenaamde zelfonderzoeken. Deze werkwijze leidt ertoe dat vroeg in de keten maatregelen genomen worden om  onrechtmatige declaraties te voorkomen. Zorgaanbieders controleren hun eigen declaraties en rapporteren hierover aan de zorgverzekeraars. Ook wordt hiermee een start gemaakt in de farmaciesector.

Onlangs zijn zorgverzekeraars in ZN-verband begonnen met een pilot waarmee zorgverzekeraars via één portaal gelijktijdig verschillende bronnen met feitelijke informatie over zorgaanbieders kunnen raadplegen met als doel het proces van screenen van zorgaanbieders efficiënter in te richten. Tijdens de pilot zijn het AGB-register, BIG-register en het Insolventieregister ontsloten.

Kijk hier voor een toelichting bij dit bericht.