ts_20150304_154_znbeeldbank-d44eb4d1-82bf-41cd-9ef9-07020a676497.jpg
Controle & Fraudebeheersing 04-09-2015

ZN: dossiercontroles bij zorgaanbieders aan strenge regels gebonden

Zorgverzekeraars Nederland maakt zich zorgen over het beeld dat bij sommige artsen heerst dat zij hun beroepsgeheim moeten schenden als een zorgverzekeraar moet overgaan tot een dossiercontrole. Dit is onjuist en ZN vindt dat patiënten door deze beeldvorming ten onrechte bang worden gemaakt. Dossiercontroles zijn een uiterst middel voor zorgverzekeraars om vanuit hun wettelijke taak te controleren of de zorgnota’s die een arts of zorginstelling indient wel terecht zijn. Controles zijn aan strenge regels gebonden en vinden plaats naar aanleiding van duidelijke signalen dat de ingediende declaratie niet kloppen. Slechts tientallen keren per jaar is daarbij een dossiercontrole noodzakelijk. Dit gebeurt onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar, die net als de arts een BIG-registratie heeft en gebonden is aan het beroepsgeheim. Deze persoon controleert, bij voorkeur in het bijzijn van de arts of zijn declaraties kloppen. Dit heeft André Rouvoet in een interview toegelicht aan het tv-programma De Monitor dat aanstaande zondag aandacht besteedt aan dossiercontroles.

Zorgverzekeraars vergoeden 105 miljoen euro per dag aan zorg en vrijwel alle declaraties worden op basis van vertrouwen 'ongezien’ uitbetaald. Declaraties worden voor 99 procent digitaal verwerkt en automatisch gecontroleerd. Verreweg de meeste declaraties zijn correct. Maar fouten in de declaraties komen helaas voor. In 2014 bleek door achteraf controles dat een half miljard euro niet correct was gedeclareerd. Overigens was dat veelal onopzettelijk. De afgelopen jaren heeft de politiek zorgverzekeraars ook juist de opdracht gegeven om hun wettelijke taak tot het controleren van declaraties te intensiveren.

Premiegeld goed besteed
Elk jaar betalen verzekerden, jong en oud, arm en rijk, gezond en ongezond, gezamenlijk miljarden euro’s aan de zorg. Zorgverzekeraars hebben de wettelijke taak om namens hun verzekerden controleren of dit premiegeld goed besteed wordt. Zorgverzekeraars controleren of de zorg daadwerkelijk geleverd is en gepast was. Dat doen ze bijvoorbeeld op basis van analyses van declaratiegegevens, steekproeven en in het uiterste geval via een materiële controle.

Enkele tientallen keren per jaar is dossiercontrole noodzakelijk
Bij materiële controles stellen zorgverzekeraars bijvoorbeeld gerichte vragen aan de zorgaanbieder of doen zij onderzoek naar zijn of haar agenda om te kijken of een bepaalde afspraak wel heeft plaatsgevonden. Dossieronderzoek, waar het in tv-programma De Monitor om gaat, is het zwaarste middel. Vaak zijn controles met lichtere vormen van materiële controle voldoende. Van de honderden miljoenen zorgdeclaraties die jaarlijks worden vergoed, is slechts enkele tientallen keren per jaar een aanleiding om over te gaan tot een dossiercontrole.

Informeren van patiënten
De vraag bestaat of het zinvol is om patiënten in te lichten dat hun dossier onderdeel uitmaakt van een dossiercontrole. In het interview met het tv-programma De Monitor heeft André Rouvoet aangegeven dat hij samen met de leden van ZN (de zorgverzekeraars) wil onderzoeken wat de voor- en nadelen zijn om patiënten hierover te informeren. De controle van de zorgverzekeraar vindt plaats in de relatie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar waarbij het doel is om vast te stellen dat de declaraties terecht zijn ingediend. De precieze inhoud van het medisch dossier is daarbij niet relevant.

In de toelichting staat een uitleg over controles van zorgverzekeraars.