Zorgverzekeraars en zorgkantoren in reactie op onderzoek RTL: samen fraudebeheersing verder versterken

In Nederland hechten we veel waarde aan een goede gezondheidszorg. Het is daarbij belangrijk dat geld dat bestemd is voor zorg, ook aan zorg besteed wordt. Dat geldt voor alle zorg uit de zorgverzekeringswet en de wet langdurige zorg, als ook voor de door gemeenten ingekochte maatschappelijke ondersteuning.  Zorgfraude ondermijnt ons solidaire zorgstelsel. RTL vraagt met haar onderzoek dan ook terecht aandacht voor effectieve opsporing van de kleine groep zorginstellingen en -bestuurders die zich extreem en onrechtmatig verrijkt met zorggeld. 

Zie voor meer informatie ook onze jaarrapportage fraudebeheersing 2020.

Zorgverzekeraars en zorgkantoren richten zich met fraudebeheersing op het voorkomen en opsporen van fraude. We screenen nieuwe zorgaanbieders voor we een overeenkomst aangaan, voeren gericht risicoanalyses uit en controleren risicovolle declaraties extra goed. Het gaat daarbij jaarlijks om duizenden materiële controles en honderden fraudeonderzoeken. We zijn bekend met de indicatoren die RTL noemt en werken daarmee ook zelf. De kans is groot dat (een deel van) de zorgaanbieders die ook RTL aanmerkt als risicovol voor fraude, ook door ons is of wordt onderzocht. Tegelijkertijd is het belangrijk te benadrukken dat er pas sprake is van fraude als dat ook daadwerkelijk is bewezen. In dat geval nemen we altijd passende maatregelen zoals het terugvorderen van het onterecht gedeclareerde bedrag en eventuele onderzoekskosten, het doen van aangifte of het registreren van personen die hebben gefraudeerd in een register. 

Verschillende zorgaanbieders
Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen verschillende soorten zorgaanbieders als het gaat om fraudebeheersing. Met gecontracteerde zorgaanbieders maken zorgverzekeraars en zorgkantoren afspraken. Voordat een contract getekend wordt, vindt bovendien onderzoek plaats naar de zorgaanbieder. Dat biedt geen volledige garantie tegen fraude maar helpt wel om risicofactoren uit te sluiten. Voor ongecontracteerde zorgaanbieders zijn die waarborgen er niet en kan geen screening plaatsvinden voordat de zorg wordt verleend. We zien daarnaast bijvoorbeeld dat er relatief vaak fraude wordt vastgesteld met persoonsgebonden budgetten. Met een pgb organiseren mensen of hun naasten zelf de zorg samen met een zorgaanbieder. Zorgverzekeraars en zorgkantoren hebben daarbij geen rechtstreekse relatie met de zorgverlener en hebben daarbij wettelijk zeer beperkte controlemogelijkheden. Controle vindt dan veelal achteraf plaats op basis van signalen.  

Voortdurende verbetering
Als zorgsector streven we gezamenlijk naar voortdurende verbetering op het gebied van fraudebestrijding. Zorgverzekeraars en zorgkantoren zoeken bij het beheersen van fraude altijd naar een optimale balans tussen controle en vertrouwen, ook om administratieve lasten voor zorgaanbieders te beperken. We richten ons steeds zo veel mogelijk op preventie: voorkomen waar het kan, alleen onderzoeken en bestraffen waar het moet. We zijn bij onze aanpak van fraude, net als alle andere partijen in de sector waarmee we samenwerken, gebonden aan wet- en regelgeving. Met het verder verbeteren van de wet- en regelgeving is nog veel winst te behalen. Dat begint bij het mogelijk maken van een strengere selectie, onder andere centraal door de Rijksoverheid, voordat een persoon of instelling zorg mag verlenen. Daarnaast willen zorgverzekeraars en zorgkantoren graag signalen van fraude kunnen en mogen delen met elkaar en met andere financiers van zorg, zoals gemeenten. Nu is dat wettelijk nog onvoldoende mogelijk en zien we bijvoorbeeld dat zorgaanbieders soms in verschillende zorgdomeinen  op relatief kleine schaal frauderen waardoor dat per domein veel minder snel opvalt. Gelukkig werkt de Rijksoverheid op dit moment aan een aantal initiatieven die kunnen bijdragen aan het verder verbeteren van de aanpak van fraude.