Controle

Rol van de zorgverzekeraar

Zorgverzekeraars hebben een belangrijke maatschappelijke verantwoordelijkheid ten aanzien van de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg. Hieraan geven zij invulling door (selectieve) zorginkoop, Horizontaal Toezicht en het uitvoeren van controles voor en/of na betaling van de declaratie. Met deze manieren bewaken zorgverzekeraars de juistheid van de gedeclareerde zorg.

Op het gebied van controle werken zorgverzekeraars onderling veel samen en met organisaties van patiënten/cliënten en zorgaanbieders. Het behartigen van de belangen van hun verzekerden staat hierbij centraal. Zorgverzekeraars Nederland creëert de randvoorwaarden rond de non-concurrentiële verantwoording en controles, waarbinnen de zorgverzekeraars handelen.

Controles: verantwoordelijkheden in keten

Vanaf 2010 investeren zorgaanbieders en zorgverzekeraars veel tijd en geld in activiteiten om de controles zo vroeg mogelijk in de keten te laten plaatsvinden en om de rechtmatigheid van de zorgkosten te vergroten. De in 2010 ontwikkelde ‘Visie op controles in de keten’ ging niet over meer controles op dezelfde declaratie, maar over betere declaraties, waarop vervolgens juist minder controle noodzakelijk is. Daaruit volgde dat controles op de declaraties in een zo vroeg mogelijk stadium in de keten verricht moeten worden én dat de zorgaanbieder veel operationele controles zelf kan doen. Hierbij zijn gedurende de tijd ook nieuwe controle-methodieken ontwikkeld. Om deze nieuwe methodieken te laten aansluiten bij de in 2010 ontwikkelde visie, is in 2018 de visie herijkt.

In de herijkte ‘Visie op controles in de keten 2025′ is nog steeds veel aandacht om de controles zo vroeg mogelijk in de keten te laten plaatsvinden. Het verschil met de eerdere visie is dat deze herijkte visie:

• Nu juist meer gericht is op ‘beheersing (control) en controles’, ofwel de beheersing van het proces waarbij declaraties tot stand komen bij de zorgaanbieders en de controles daarop door de zorgverzekeraars en dus niet meer alleen gericht zijn op controles op declaraties;
• Gericht is op samenwerking op basis van vertrouwen;
• Gericht is op gezamenlijk maatschappelijke verantwoordelijkheid.

De ‘Visie op controles in de keten 2025’ sluit aan op de uitgangspunten vernieuwen, verbinden en vertrouwen, zoals bepaald in de Ambitie 2025 van de zorgverzekeraars en is van toepassing op alle zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgkantoren. Daarbij kan de uitwerking per sector en/of type zorgaanbieder verschillen. Waar dat kan, voeren zorgverzekeraars controles gezamenlijk ‘non-concurrentieel’ uit tegen zo laag mogelijke kosten. De focus van zorgverzekeraars kan zich hierdoor meer richten op inkoop- en contractafspraken ten behoeve van hun eigen verzekerden.

Voor meer informatie en de laatste ontwikkelingen over Horizontaal Toezicht kunt u hier terecht.
Voor meer informatie over de meest recente ontwikkelingen op het controledossier, klik hier.