Ontwikkelingen controledossier

Uniformeren vooraf controles

Een ontwikkeling in het controledossier is dat de zorgverzekeraars de controles die geautomatiseerd vóór betaling van de declaraties plaatsvinden, voor alle zorgsectoren hebben geüniformeerd. Dit zijn de zogenaamde Logische Controle Beschrijvingen (LCB’s).
De LCB’s dragen bij aan een efficiënte en effectieve aanpak van het controleproces en liggen in lijn met de implementatie Horizontaal Toezicht in de MSZ en GGZ. Ook brengen LCB’s voordelen met zich mee voor zorgverzekeraars én zorgaanbieders, zoals:

• eenduidige interpretatie van wet- en regelgeving
• mogelijkheid van zorgaanbieders om zelf de LCB’s toe te passen
• voorkomen van dubbel werk doordat niet iedere zorgverzekeraar zelf de controles opstelt
• voorkomen van correcties achteraf

Horizontaal Toezicht

Horizontaal toezicht (HT) is een stelsel, waarbij de zorgaanbieder aangeeft dat zijn declaratieproces goed functioneert. Het is een vorm van samenwerking tussen de zorgverzekeraars en een zorgaanbieder die steunt op vertrouwen. In plaats van gegevensgerichte controle achteraf, werken partijen samen om de rechtmatigheid van zorgdeclaraties in processen aan de voorkant te borgen. De zorgaanbieders en zorgverzekeraars krijgen daarmee meer zekerheid over de juistheid van declaraties en ze kunnen extra administratieve lasten wegnemen. Dure en onnodige herstelkosten die samenhangen met achteraf corrigeren van de declaraties worden verminderd. En zorgverzekeraars kunnen hun verzekerden sneller inzicht geven in hun zorgnota’s en het verbruik van het eigen risico. Uiteindelijk kan HT ook bijdragen aan het nog nauwkeuriger vaststellen van de zorgpremies. Er ontstaat namelijk meer transparantie en inzicht in de kosten voor de zorg in Nederland. Daar waar HT aantoonbaar werkzaam en effectief is ingevoerd, kan dit gegevensgerichte achterafcontroles van de rechtmatigheid van de Zvw-zorguitgaven vervangen. Op dit moment wordt Horizontaal Toezicht zowel in de MSZ als in de GGZ (door)ontwikkeld en geïmplementeerd.

Zelfonderzoeken cGGZ

Sinds 2015 stellen de zorgverzekeraars jaarlijks het zelfonderzoek curatieve GGZ (cGGZ) op in afstemming met GGZ-aanbieders. Het zelfonderzoek cGGZ is een methodiek om als GGZ-aanbieder ‘in control’ te komen over het declaratieproces en om declaraties efficiënt en effectief te controleren. Door het uitvoeren van het zelfonderzoek krijgen GGZ-aanbieders, zorgverzekeraars en accountant sneller inzicht in de daadwerkelijke omzet en zorgkosten. Ook is deze methodiek een opmaat naar Horizontaal Toezicht.

Controleproces MSZ

In 2015 hebben zorgverzekeraars, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra  (NFU) een convenant afgesloten over de controles voor medisch specialistische zorg. In het convenant staan afspraken over het controleproces en de te nemen stappen om te komen tot de gewenste eindsituatie. Ambitie van alle partijen is om gezamenlijk te werken aan een lange termijn oplossing die door alle ziekenhuizen, zorgverzekeraars, accountants en de NZa wordt gedragen, waarbij:

• ziekenhuizen en zorgverzekeraars gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor de juiste uitwerking van NZa-regelgeving (interpretatie en wijze van controleren, rapporteren en corrigeren)
• ziekenhuizen zelf controleren en daarover verantwoording afleggen aan zorgverzekeraars, zodat zorgverzekeraars hier in hun verantwoording aan de NZa op kunnen steunen
• stappen gezet kunnen worden naar Horizontaal Toezicht

Naar aanleiding van het convenant wordt jaarlijks de handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ opgesteld, met controles die door de ziekenhuizen worden uitgevoerd en waarover men rapporteert aan de zorgverzekeraars. Inmiddels hebben veel ziekenhuizen al de overstap gezet of zijn bezig om die te zetten naar Horizontaal Toezicht.